ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
O NEEXISTENCI PŘÍZNAKŮ VIROVÉHO INFEKČNÍHO ONEMOCNĚNÍ

ЗАЯВА
ПРО ВІДСУТНІСТЬ СИМПТОМІВ ВІРУСНОГО ІНФЕКЦІЙНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ

Jméno a příjmení (dítěte/žáka/studenta/účastníka vzdělávání)/
Ім'я та прізвище (дитина / учень / студент / учасник освіти)
…………………………………………………………………………………………………………

datum narození/ дата народження: …………………………………………………………………………………...

trvale bytem/ постійне місце проживання: ………………………………………………………………………

Prohlašuji, že se u výše uvedeného dítěte/žáka/studenta/účastníka vzdělávání neprojevují a v posledních dvou týdnech neprojevily příznaky virového infekčního onemocnění (např. horečka, kašel, dušnost, náhlá ztráta chuti a čichu apod.).

Я заявляю, що вищезгадана дитина / учень / студент / учасник освіти не проявляє ніяких симптомів вірусного інфекційного захворювання в останні два тижні (наприклад, лихоманка, кашель, задишка, раптова втрата смаку та нюху і т.д.)

V/м. …………………… 

Dne/ Дата: ………………………….

……………………………………………………………………..
Podpis zákonného zástupce nezletilého/
Підпис законного представника неповнолітнього